ابو حاتم الهاشمي
07-08-2009, 02:03 PM
تصاحب المثانة العصبية حوالي 90% من حالات فتقالحبل الشوكي بالعمود الفقري لدى الأطفال والذي يصيب حوالي واحد من كل ألف مولود،كما تكون مصاحبة لحالات كسور العمود الفقري مع إصابة الحبل الشوكي العصبي. وتشكلالمثانة العصبية حوالي 25% من أمراض المسالك البولية لدى الأطفال.
ومنالمشاكل التي تجابه المرض، عدم اتضاح الأعراض في السنة الأولى من عمر الطفل، أي قبلنمو قدرته على التحكم الإرادي في التبول، كما أن عددًا كبيرًا من الأطباء يغفلاحتمال أن تكون المثانة العصبية هي السبب وراء بعض الأعراض، كارتفاع درجة حرارةالطفل.
ومن الأعراض الأخرى التهابات مجرى البول، قد تكون متكررة أو شديدةإذا ما صاحبها التهاب في الكلى. أما في الحالات المتأخرة تكون الأعراض مصحوبة بقصورفي وظائف الكلى؛ وذلك بسبب تأخر في التشخيص في الغالب.
وننصح ذوي المواليدالذين يعانون من فتق الحبل الشوكي النخاعي، بمتابعتهم بشكل مستمر من قبل متخصصين فيجراحة المخ والأعصاب والعظام والمسالك البولية العلاج- طريقة العلاجالمثلى لدى الغالبية من الأطفال المصابين بالمثانة العصبية، هي بتعليم أحد الوالدينعلى عمل قسطرة بولية نظيفة متكررة (4 - 5) مرات يوميًّا لإفراغ المثانة البوليةتمامًا وبانتظام وباستخدام أدوية تخفيض ضغط المثانةتولتيرودين"( Tolterodine /Detrusitol)(anticholinergics) ، وقد أثبتتهذه الطريقة العلاجية نجاحًا باهرًا منذ بداية السبعينيات الميلادية في تكبير حجمالمثانة البولية (وبالتالي تفادي عمليات تكبير المثانة وما قد يصاحبها من مضاعفاتقصيرة وطويلة المدى)، وتمنع التهابات البول، وتبقي الطفل جافًّا بين كل قسطرةوأخرى، وكذلك تمنع وتساهم في شفاء الغالبية العظمى ممن لديهم ارتجاع في البول منالمثانة إلى الكلى.
- أثبتت الدراسات العلمية أن تناول الحوامل لحمض الفوليكفي الأسابيع الأولى من الحمل تقلل نسبة خطر الإصابة بفتق الحبل الشوكي العصبي بنسبة 50%، وعليه يتم إعطاء جرعات مضاعفة ولفترات كافية قبل أي حمل مستقبلي إذا سبق للأمأن ولدت جنينًا مصابًا بفتق الحبل الشوكي، ومع تطور الأشعة فوق الصوتية يتم تشخيصحالات فتق الحبل الشوكي أثناء الحمل، وبالتالي يتم تحويل الأم لمتابعة الحملوالولادة في المراكز الطبية المتخصصة والمؤهلة لعلاج الأطفال المصابين.
العلاج:
- العلاج السلوكي:من الوسائل المبتكرة التي تستعمل حديثا لمعالجة الأعراض البولية
المزعجة الاجراءات الاولية والعلاج السلوكي الذي يشمل التقليل من الافراط في شربالسوائل خصوصاً التي تدر البول كالشاي والقهوة مع تدوين اليوميات حول السوائلالمشروبة يومياً ونسبة التبول مع حدوث الحاح اوسلسل بولي. ويتم تثقيف المريض أوالمريضة حول آلية التبول وحدوث تقلصات غير ارادية في المثانة تدفعهم الي اللجوء إلىافراغها المتكرر بعد الشعور بالالحاح ربما لمنع حدوث سلس بولي مفاجئ اذا لم يصلواإلى الحمام بسرعة.
وبناءعلى اليوميات المدونة ينصح المريض بافراغ مثانته بطريقةمنتظمة اي كل ساعة مثلاً في البداية ومن ثم محاولة تمديد تلك الفترة الزمنية لخمسعشرة دقيقة كل اسبوع أو اسبوعين تقريباً باستعمال عدة وسائل منها تحويل انتباهه منالحاجة إلى التبول إلى مهام اخرى كاستعمال الهاتف مثلاً والجلوس على كرسي بعيداً عنالحمام والقيام باعمال روتينية واجراء عدة تقلصات للصمام الخارجي حتى تزول الرغبةفي التبول فينتظر المريض أو المريضة خمس أو عشر دقائق قبل اللجوء إلى الحمام لتفريغالمثانة.
وعلى الطبيب تثقيف المريض أو المريضة حول التدريب على تقلصات الصمامالخارجي أو عضلات الحوض ثلاث مرات يومياً والقيام بها بمعدل عشرت مرات في الصباحوالظهر والمساء لمدة 6إلى 10ثوان لكل تقلص بعد التأكيد انه يدرك تماماً موقع هذاالصمام، وقد يلجأ الطبيب احياناً إلى اظهار تلك التقلصات باستعمال الجهازالالكتروني الموصول إلى الصمام والى شاشة تلفزيونية.
2- العلاج الدوائي:
هذاالعلاج مهم جداً لأنه يساعد المريض على ضبط الحاح وتكرار تبوله إذا ما استعمل لعدةأسابيع أو أشهر وتقبله المريض وثابر عليه.
ثمة عقاقير تستعمل لمعالجة المثانةالعصبية أو المفرطة النشاط أهمها المرخيات للعضلات الملساء والمثبطة للمستقبلاتالمسكارينية في عضلات المثانة وأهمها "أوكسيبيو تيتين" oxxbutinin (Ditropan) و"تولتيرودين" Tolterodine (Detrusitol) و"بروبيفيرين" Propiverin التي تكبح تقلصاتالمثانة غير اللارادية التي تسبب أعراض المثانة العصبية. ولكنه رغم نجاح تلكالعقاقير بنسبة عالية قد تصل من 60% إلى 75% من تلك الحالات في تخفيف حدة الأعراضالبولية ومنها السلس البولي إذا ما توجد إلا أن أعراضها الجانبية المزعجة التي قدتحصل بنسبة 15إلى 35% قد تدفع المريض إلى التوقف عند استعمالها. ومن أهم تلكالأعراض نشاف شديد في الحلق والفم وعدم وضوح النظر والإمساك وخفقان القلب وقلةالدمعان مع نشاف العيون وألم المعدة والصداع والدوام والتعب الجسدي والدوار والنعاسوانتفاخ البطن ونشاف الجلد والحساسية الجلدية وغيرها. وبسبب تلك الأعراض الجانبيةانتجت الشركات المصنعة تلك العقاقير بقالب جديد ذات مفعول طويل المدى وأهمها "ديتروزتيول (Detrusitol xl) xl أو "ديتروبان Ditropan xl xl التي تعطي نتائج جيدةمع نسبة متدنية من الأعراض الجانبية لا تتعدى 15% تؤخذ مرة يوم
ياً. وقد تمحديثاً إنتاج لصقة جلدية "اوكزيترول Oxytrol توضع على الجلد مرة كل 3أيام أي مرتينفي الأسبوع مع نجاح مرتفع وأعراض طفيفة.
والجدير بالذكر أن أفضل علاج يتضمن دمجالإجراءات الأولية مع العلاج الدوائي والسلوكي معاً ومعالجة الإمساك للحصول علىأفضل النتائج. وأسباب فشل المعالجة بالعقاقير المذكورة آنفاً ، قد يعود إلى الاعراضالجانبية ونقص في جرعة العقار المستعمل في بعض الحالات أو مقاومة المستقبلاتالمسكارينية أو وجود خلل عضلي ناتج عن اسباب عصبية داخل المثانة. وفي بعض الحالاتاذا ما انقطع المريض عن استعمال تلك العقاقير لشدة اعراضها الجانبية يمكن زرق بعضهافي المثانة مباشرة بواسطة القسطرة مع نتائج جيدة ومضاعفات قليلة.
ومن أهمالعقاقير الجديدة ذات الأعراض الجانبية الطفيفة وغير المزعجة "ديريفيناسينوتروسبيوم Trospium. التي أعطت نتائج أولية مشجعة. وهناك عدد من العقاقير الأخرىذات فعالية عالية وأعراض جانبية خفيفة تحت الدرس وسوف تظهر قريباً في الأسواق إنشاء الله مرهم الهرمون الانثوي في المهبل أو بواسطة لصقات جلدية إذا ما اتضح أنهنالك نقصاً في تركيزه.
3- العلاجات المبتكرة في حال فشل العلاج الدوائيوالسلوكي:
ان العلاج الاولي عند فشل العلاج الدوائي والسلوكي يرتكز على اعادةطمأنة المريض وزيادة جرعة الدواء اذا ما تحملها المريض أو زرق الدواء في المثانةمباشرة أو استبدال العلاج الدوائي والسلوكي بعلاج آخر أو تغيير شاملللمعالجة.
واذا ما فشلت جميع تلك الوسائل يمكن حقن مادة "البوتوكس" في عضلاتالمثانة أو زرق مادة "الكبسيكين" أو "رزينيفرا توكسن" في جوف المثانة بواسطةالقسطرة مع نتائج جديدة تتعدى 60% من الحالات. وقد استعملت في السنات القليلةالماضية وسيلة مبتكرة لعلاج بعض تلك الحالات المستعصية ترتكز على التنبية العصبيبواسطة جهاز (مولد) كهربائي يوضع تحت الجلد متصل باسلاك معزولة ومتصلة مع الاعصابالرئيسية للمثانة التي تنشأ في اسفل النخاع الشوكي العجزي فيستطيع المريض التحكمبالتقلصات غير الارادية في المثانة بضبطه جهازاً خصوصياً موجوداً خارج الجسم كماشرحها الدكتور علي احمد بن محفوظ" نجحت هذه الوسيلة في اكثر من حوالي 60% من بعض تلكالحالات اذا ما توفرت الشروط الضرورية لاستعمالها.
ومن اهم مضاعفاتها واعراضهاالجانبية تلوث والتهاب مكان الجهاز مما يستدعي نزعه أو تحرك الموصل الكهربائي منمكانة أو تكسر في التوصل الكهربائي أو عدم الانتظام في الشحنات الكهربائية أو رفضالجسم لها وقد استعلمت ايضاً المنبهات العصبية على اعصاب الساقين وطبق العلاجالمغنطيسي على عضلات الحوض مع نتائج مشجعة.
4- العلاج الجراحي:
اذا ما فشلتجميع الوسائل المذكورة أو إذا لم يتحملها أو رفضها المريض يمكن نادراً وفي الحالاتالمستعصية استعمال الوسائل الجراحية إذا ما وافق عليها المريض بعد تفهمه مضاعفتهاوخطوراتها وامل نجاحها على المدى الطويل.
ومن اهم تلك الوسائل ترقيع المثانةبقطعة من الامعاء الدقيق لزيادة سعتها وقد تنجح تلك الوسيلة لدى العديد من المرضىولكن مع مضاعفات كثيرة قد تكون احياناً خطيرة بنسبة قد تصل إلى حوالي 25% من تلكالحالات خصوصاً اذا ما اجريت على يد اخصائي يفتقر إلى الخبرة الكافية في إجرائها أوفي مركز طبي غير متخصص أو مجهز لتلك العمليات الدقيقة.
وعلى المريض أو المريضةتدارك نسبة تلك المضاعفات التي تشمل عدم القدرة في التبول بعد العملية وضروةاستعمال قسطرة لافراع التبول اربع إلى ست مرات يومياً لمدى الحياة وذلك بنسبة 10% إلى 25% من الحالات تقريباً أو حصول سلس بولي في النهار أو أثناء النوم بنسبة قدتصل إلى حوالي 10إلى 25% من تلك الحالات.
واذا ما رفض المريض القثطرة قبل القيامبعملية الترقيع الامعائي يمكن وصل طرف الامعاء المرقع إلى الجلد لتفريغه تلقائياًإلى كيس موضوع على طرفه الخارجي أو باستعمال قثطرة دورية لأفراغ المثانة كل 4ساعاتتقريباً.
اسف على الاطاله ولكن الهدف ان تعم الفائده نسأل الله ان يشفى جميع مرضى المسلمين.
ومنالمشاكل التي تجابه المرض، عدم اتضاح الأعراض في السنة الأولى من عمر الطفل، أي قبلنمو قدرته على التحكم الإرادي في التبول، كما أن عددًا كبيرًا من الأطباء يغفلاحتمال أن تكون المثانة العصبية هي السبب وراء بعض الأعراض، كارتفاع درجة حرارةالطفل.
ومن الأعراض الأخرى التهابات مجرى البول، قد تكون متكررة أو شديدةإذا ما صاحبها التهاب في الكلى. أما في الحالات المتأخرة تكون الأعراض مصحوبة بقصورفي وظائف الكلى؛ وذلك بسبب تأخر في التشخيص في الغالب.
وننصح ذوي المواليدالذين يعانون من فتق الحبل الشوكي النخاعي، بمتابعتهم بشكل مستمر من قبل متخصصين فيجراحة المخ والأعصاب والعظام والمسالك البولية العلاج- طريقة العلاجالمثلى لدى الغالبية من الأطفال المصابين بالمثانة العصبية، هي بتعليم أحد الوالدينعلى عمل قسطرة بولية نظيفة متكررة (4 - 5) مرات يوميًّا لإفراغ المثانة البوليةتمامًا وبانتظام وباستخدام أدوية تخفيض ضغط المثانةتولتيرودين"( Tolterodine /Detrusitol)(anticholinergics) ، وقد أثبتتهذه الطريقة العلاجية نجاحًا باهرًا منذ بداية السبعينيات الميلادية في تكبير حجمالمثانة البولية (وبالتالي تفادي عمليات تكبير المثانة وما قد يصاحبها من مضاعفاتقصيرة وطويلة المدى)، وتمنع التهابات البول، وتبقي الطفل جافًّا بين كل قسطرةوأخرى، وكذلك تمنع وتساهم في شفاء الغالبية العظمى ممن لديهم ارتجاع في البول منالمثانة إلى الكلى.
- أثبتت الدراسات العلمية أن تناول الحوامل لحمض الفوليكفي الأسابيع الأولى من الحمل تقلل نسبة خطر الإصابة بفتق الحبل الشوكي العصبي بنسبة 50%، وعليه يتم إعطاء جرعات مضاعفة ولفترات كافية قبل أي حمل مستقبلي إذا سبق للأمأن ولدت جنينًا مصابًا بفتق الحبل الشوكي، ومع تطور الأشعة فوق الصوتية يتم تشخيصحالات فتق الحبل الشوكي أثناء الحمل، وبالتالي يتم تحويل الأم لمتابعة الحملوالولادة في المراكز الطبية المتخصصة والمؤهلة لعلاج الأطفال المصابين.
العلاج:
- العلاج السلوكي:من الوسائل المبتكرة التي تستعمل حديثا لمعالجة الأعراض البولية
المزعجة الاجراءات الاولية والعلاج السلوكي الذي يشمل التقليل من الافراط في شربالسوائل خصوصاً التي تدر البول كالشاي والقهوة مع تدوين اليوميات حول السوائلالمشروبة يومياً ونسبة التبول مع حدوث الحاح اوسلسل بولي. ويتم تثقيف المريض أوالمريضة حول آلية التبول وحدوث تقلصات غير ارادية في المثانة تدفعهم الي اللجوء إلىافراغها المتكرر بعد الشعور بالالحاح ربما لمنع حدوث سلس بولي مفاجئ اذا لم يصلواإلى الحمام بسرعة.
وبناءعلى اليوميات المدونة ينصح المريض بافراغ مثانته بطريقةمنتظمة اي كل ساعة مثلاً في البداية ومن ثم محاولة تمديد تلك الفترة الزمنية لخمسعشرة دقيقة كل اسبوع أو اسبوعين تقريباً باستعمال عدة وسائل منها تحويل انتباهه منالحاجة إلى التبول إلى مهام اخرى كاستعمال الهاتف مثلاً والجلوس على كرسي بعيداً عنالحمام والقيام باعمال روتينية واجراء عدة تقلصات للصمام الخارجي حتى تزول الرغبةفي التبول فينتظر المريض أو المريضة خمس أو عشر دقائق قبل اللجوء إلى الحمام لتفريغالمثانة.
وعلى الطبيب تثقيف المريض أو المريضة حول التدريب على تقلصات الصمامالخارجي أو عضلات الحوض ثلاث مرات يومياً والقيام بها بمعدل عشرت مرات في الصباحوالظهر والمساء لمدة 6إلى 10ثوان لكل تقلص بعد التأكيد انه يدرك تماماً موقع هذاالصمام، وقد يلجأ الطبيب احياناً إلى اظهار تلك التقلصات باستعمال الجهازالالكتروني الموصول إلى الصمام والى شاشة تلفزيونية.
2- العلاج الدوائي:
هذاالعلاج مهم جداً لأنه يساعد المريض على ضبط الحاح وتكرار تبوله إذا ما استعمل لعدةأسابيع أو أشهر وتقبله المريض وثابر عليه.
ثمة عقاقير تستعمل لمعالجة المثانةالعصبية أو المفرطة النشاط أهمها المرخيات للعضلات الملساء والمثبطة للمستقبلاتالمسكارينية في عضلات المثانة وأهمها "أوكسيبيو تيتين" oxxbutinin (Ditropan) و"تولتيرودين" Tolterodine (Detrusitol) و"بروبيفيرين" Propiverin التي تكبح تقلصاتالمثانة غير اللارادية التي تسبب أعراض المثانة العصبية. ولكنه رغم نجاح تلكالعقاقير بنسبة عالية قد تصل من 60% إلى 75% من تلك الحالات في تخفيف حدة الأعراضالبولية ومنها السلس البولي إذا ما توجد إلا أن أعراضها الجانبية المزعجة التي قدتحصل بنسبة 15إلى 35% قد تدفع المريض إلى التوقف عند استعمالها. ومن أهم تلكالأعراض نشاف شديد في الحلق والفم وعدم وضوح النظر والإمساك وخفقان القلب وقلةالدمعان مع نشاف العيون وألم المعدة والصداع والدوام والتعب الجسدي والدوار والنعاسوانتفاخ البطن ونشاف الجلد والحساسية الجلدية وغيرها. وبسبب تلك الأعراض الجانبيةانتجت الشركات المصنعة تلك العقاقير بقالب جديد ذات مفعول طويل المدى وأهمها "ديتروزتيول (Detrusitol xl) xl أو "ديتروبان Ditropan xl xl التي تعطي نتائج جيدةمع نسبة متدنية من الأعراض الجانبية لا تتعدى 15% تؤخذ مرة يوم
ياً. وقد تمحديثاً إنتاج لصقة جلدية "اوكزيترول Oxytrol توضع على الجلد مرة كل 3أيام أي مرتينفي الأسبوع مع نجاح مرتفع وأعراض طفيفة.
والجدير بالذكر أن أفضل علاج يتضمن دمجالإجراءات الأولية مع العلاج الدوائي والسلوكي معاً ومعالجة الإمساك للحصول علىأفضل النتائج. وأسباب فشل المعالجة بالعقاقير المذكورة آنفاً ، قد يعود إلى الاعراضالجانبية ونقص في جرعة العقار المستعمل في بعض الحالات أو مقاومة المستقبلاتالمسكارينية أو وجود خلل عضلي ناتج عن اسباب عصبية داخل المثانة. وفي بعض الحالاتاذا ما انقطع المريض عن استعمال تلك العقاقير لشدة اعراضها الجانبية يمكن زرق بعضهافي المثانة مباشرة بواسطة القسطرة مع نتائج جيدة ومضاعفات قليلة.
ومن أهمالعقاقير الجديدة ذات الأعراض الجانبية الطفيفة وغير المزعجة "ديريفيناسينوتروسبيوم Trospium. التي أعطت نتائج أولية مشجعة. وهناك عدد من العقاقير الأخرىذات فعالية عالية وأعراض جانبية خفيفة تحت الدرس وسوف تظهر قريباً في الأسواق إنشاء الله مرهم الهرمون الانثوي في المهبل أو بواسطة لصقات جلدية إذا ما اتضح أنهنالك نقصاً في تركيزه.
3- العلاجات المبتكرة في حال فشل العلاج الدوائيوالسلوكي:
ان العلاج الاولي عند فشل العلاج الدوائي والسلوكي يرتكز على اعادةطمأنة المريض وزيادة جرعة الدواء اذا ما تحملها المريض أو زرق الدواء في المثانةمباشرة أو استبدال العلاج الدوائي والسلوكي بعلاج آخر أو تغيير شاملللمعالجة.
واذا ما فشلت جميع تلك الوسائل يمكن حقن مادة "البوتوكس" في عضلاتالمثانة أو زرق مادة "الكبسيكين" أو "رزينيفرا توكسن" في جوف المثانة بواسطةالقسطرة مع نتائج جديدة تتعدى 60% من الحالات. وقد استعملت في السنات القليلةالماضية وسيلة مبتكرة لعلاج بعض تلك الحالات المستعصية ترتكز على التنبية العصبيبواسطة جهاز (مولد) كهربائي يوضع تحت الجلد متصل باسلاك معزولة ومتصلة مع الاعصابالرئيسية للمثانة التي تنشأ في اسفل النخاع الشوكي العجزي فيستطيع المريض التحكمبالتقلصات غير الارادية في المثانة بضبطه جهازاً خصوصياً موجوداً خارج الجسم كماشرحها الدكتور علي احمد بن محفوظ" نجحت هذه الوسيلة في اكثر من حوالي 60% من بعض تلكالحالات اذا ما توفرت الشروط الضرورية لاستعمالها.
ومن اهم مضاعفاتها واعراضهاالجانبية تلوث والتهاب مكان الجهاز مما يستدعي نزعه أو تحرك الموصل الكهربائي منمكانة أو تكسر في التوصل الكهربائي أو عدم الانتظام في الشحنات الكهربائية أو رفضالجسم لها وقد استعلمت ايضاً المنبهات العصبية على اعصاب الساقين وطبق العلاجالمغنطيسي على عضلات الحوض مع نتائج مشجعة.
4- العلاج الجراحي:
اذا ما فشلتجميع الوسائل المذكورة أو إذا لم يتحملها أو رفضها المريض يمكن نادراً وفي الحالاتالمستعصية استعمال الوسائل الجراحية إذا ما وافق عليها المريض بعد تفهمه مضاعفتهاوخطوراتها وامل نجاحها على المدى الطويل.
ومن اهم تلك الوسائل ترقيع المثانةبقطعة من الامعاء الدقيق لزيادة سعتها وقد تنجح تلك الوسيلة لدى العديد من المرضىولكن مع مضاعفات كثيرة قد تكون احياناً خطيرة بنسبة قد تصل إلى حوالي 25% من تلكالحالات خصوصاً اذا ما اجريت على يد اخصائي يفتقر إلى الخبرة الكافية في إجرائها أوفي مركز طبي غير متخصص أو مجهز لتلك العمليات الدقيقة.
وعلى المريض أو المريضةتدارك نسبة تلك المضاعفات التي تشمل عدم القدرة في التبول بعد العملية وضروةاستعمال قسطرة لافراع التبول اربع إلى ست مرات يومياً لمدى الحياة وذلك بنسبة 10% إلى 25% من الحالات تقريباً أو حصول سلس بولي في النهار أو أثناء النوم بنسبة قدتصل إلى حوالي 10إلى 25% من تلك الحالات.
واذا ما رفض المريض القثطرة قبل القيامبعملية الترقيع الامعائي يمكن وصل طرف الامعاء المرقع إلى الجلد لتفريغه تلقائياًإلى كيس موضوع على طرفه الخارجي أو باستعمال قثطرة دورية لأفراغ المثانة كل 4ساعاتتقريباً.
اسف على الاطاله ولكن الهدف ان تعم الفائده نسأل الله ان يشفى جميع مرضى المسلمين.